Zum Homebildschirm Anamneseformular „*“ zeigt erforderliche Felder an Herzlich WillkommenSehr geehrte Patienten, unser Ziel ist es, Ihnen eine bestmögliche Behandlung bieten zu können. Deshalb bitten wir Sie, diesen Fragebogen auszufüllen. Vielen Dank!1. BasisdatenNachname* Vorname* Geburtstag* TT Punkt MM Punkt JJJJ Anschrift* Straße / Hausnummer PLZ Ort / Stadt Telefon*MobilE-Mail* Beruf 2. Allgemeine Anamnese / VorerkrankungenAllgemeine Angaben zu Ihrem Gesundheitszustand und Ihren VorerkrankungenLeiden Sie unter Stoffwechselkrankheiten (wie Diabetes, Schilddrüsenerkrankungen o.ä. Erkrankungen)?* Ja Nein Wenn "Ja", welche Stoffwechselkrankheiten:* Haben Sie Osteoporose?* Ja Nein Haben Sie eine Bluterkrankung oder Blutgerinnungsstörung?* Ja Nein Leiden Sie unter Allergien?* Ja Nein Wenn "Ja", welche Allergien:* Upload AllergiepassHier können Sie Ihren Allergiepass hochladen. Ziehe Dateien hier her oder Wähle Dateien aus Akzeptierte Dateitypen: jpeg, jpg, png, pdf, Max. Dateigröße: 10 MB, Max. Dateien: 10. Leiden Sie unter Lungenerkrankungen?* Ja Nein Leiden Sie unter Bluthochdruck?* Ja Nein Leiden Sie unter Herzerkrankungen?* Ja Nein Wenn "Ja", welche Herzerkrankungen:* Haben Sie Magen-Darm-Erkrankungen?* Ja Nein Wenn "Ja", welche Magen-Darm-Erkrankungen:* Leiden Sie unter Infektionskrankheiten wie HIV, Hepatitis o. ä. ?* Ja Nein Wenn "Ja", welche Infektionskrankheiten:* Frauenspezifische FragenFür Frauen: Sind Sie schwanger? Ja Nein 3. SchlussbestimmungenAusfallgebühr / Terminabsage* Hiermit bestätige ich die Kenntnisnahme des vorliegenden Sachverhaltes.Vereinbarte Behandlungstermine sind spätestens 24 Stunden vorher abzusagen. Für kurzfristig abgesagte oder versäumte Termine müssen wir Ihnen die Kosten für den uns dadurch entstandenen Schaden privat in Rechnung stellen!Datenschutzerklärung* Hiermit bestätige ich die Kenntnisnahme der vorliegenden Datenschutzerklärung.Ich bin einverstanden, dass durch die Praxis Physiotherapie Oberneuland GbR und/oder Physio FIT GbR Kühtmann & Brandt, Mühlenfeldstraße 33c, 28355 Bremen meine Daten zu folgenden Zwecken erhoben, verarbeitet und genutzt werden: Zur Pflege der Kontaktdaten, der Erfüllung des Behandlungsvertrags, zur Abrechnung erbrachter Leistungen mit Krankenkassen, Abrechnungsstellen oder dem Patienten, zur therapeutischen Dokumentation, zum Erstellen von Behandlungsberichten und Arztbriefen sowie zur Abrechnung erbrachter Leistungen. Zu diesen Zwecken können Ihre Daten an den überweisenden Arzt, die Krankenkasse und/oder die Abrechnungsstelle weitergegeben oder werden. Dort werden diese ebenfalls zu folgenden Zwecken verarbeitet und genutzt: Zur Pflege der Kontaktdaten, zur Abrechnung erbrachter Leistungen mit Krankenkassen, zur therapeutischen Dokumentation. Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die im Rahmen der vorstehenden genannten Zweck erhobenen persönlichen Daten meiner Person unter Beachtung des DSGVO und des BDSG erhoben, verarbeitet, genutzt und übermittelt werden. Die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner Daten auf freiwilliger Basis erfolgt und dass ich mein Einverständnis verweigern mit der Folge, dass der Behandlungsvertrag nicht erfüllt werden kann/nicht zustande kommt und die Behandlung mit der Krankenkasse nicht abgerechnet werden kann. Ich bin jederzeit berechtigt, Auskunft über die zu meiner Person gespeicherten Daten zu verlangen. Ich bin jederzeit berechtigt, die Berichtigung, Löschung oder Sperrung einzelner Personen bezogener Daten zu verlangen. Ich bin jederzeit berechtigt, mit Wirkung für die Zukunft diese Einwilligungserklärung zu widerrufen. Im Falle des Widerrufs, ist der Widerruf zu richten an: Praxis: Physiotherapie Oberneuland GbR Kühtmann & Brandt Mühlenfeldstr 33c 28355 Bremen 0421 33004970 info@physiotherapie-oberneuland.com Im Falle des Widerrufs werden meine Daten nach Ablauf gesetzlicher Fristen und falls solche nicht mehr zu beachten sind, mit dem Zugang der Willenserklärung der Praxis gelöscht. Die Praxis wird meinen Widerruf an die o. g. Dritten weiterleiten, die ihrerseits dann meine Daten löschen.Ort* Datum* TT Punkt MM Punkt JJJJ Unterschrift*PhoneDieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden.
