Zum Homebildschirm Anamneseformular - Draft „*“ zeigt erforderliche Felder an Herzlich WillkommenSehr geehrte Patienten, unser Ziel ist es, Ihnen eine bestmögliche Behandlung bieten zu können. Deshalb bitten wir Sie, diesen Fragebogen auszufüllen. Vielen Dank!1. BasisdatenNachname*Vorname*Geburtstag* TT Punkt MM Punkt JJJJ Anschrift* Straße / Hausnummer PLZ Ort / Stadt Telefon*MobilE-Mail* Beruf2. Allgemeine Anamnese / VorerkrankungenAllgemeine Angaben zu Ihrem Gesundheitszustand und Ihren Vorerkrankungen. Bei Änderungen ihrer Daten oder Angaben bitten wir Sie dies unverzüglich uns mitzuteilen.2.1 Haben Sie Schmerzen?* Ja Nein 2.2 Wo haben Sie Ihre Probleme / Beschwerden?*2.2.1 Und seit wann? Wann am Tag?*2.3 Was sind Ihre Hauptbeschwerden?2.3.1 Wie stark sind ihre Schmerzen momentan?*Bitte Zutreffendes ankreuzen. Skala: (Kein Schmerz) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (maximaler Schmerz) 0 (Kein Schmerz) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Maximaler Schmerz) 2.3.2 Wie Stark sind Ihre Schmerzen maximal?*Bitte Zutreffendes ankreuzen. Skala: (Kein Schmerz) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (maximaler Schmerz) 0 (Kein Schmerz) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (Maximaler Schmerz) 2.4 Ist Ihre Beweglichkeit verändert?* Ja Nein 2.4.1 Ist Ihre Beweglichkeit verändert? Wenn ja, wo?*2.5 Ist Ihre Sensibilität verändert (Haben Sie Kribbelerscheinungen / Taubheit)?* Ja Nein 2.5.1 Ist Ihre Sensibilität verändert (Haben Sie Kribbelerscheinungen / Taubheit)? Wenn ja, wo?*2.6 Haben Sie einen Kraftverlust?* Ja Nein 2.7 Haben Sie im Alltag Einschränkungen (Beschwerden)?* Ja Nein 2.7.1 Haben Sie im Alltag Einschränkungen (Beschwerden)? Wenn ja, welche?*2.8 Wie lange haben Sie Ihre Beschwerden schon?*2.9 Gab es einen Auslöser für Ihre Beschwerden?* Ja Nein 2.9.1 Gab es einen Auslöser für Ihre Beschwerden? Wenn ja, welche?*(Z.B.: Sturz, Unfall, Psychisch, Persönlich, Stress, etc.)2.10 Hatten Sie in Ihrem Leben schon Unfälle, Narben und / oder Operationen?* Ja Nein 2.10.1 Hatten Sie in Ihrem Leben schon Unfälle, Narben und / oder Operationen? Wenn ja, wann und wo?*2.11 Gibt es eine Position / Aktivität, die Ihre Beschwerden kurzzeitig verbessert?* Ja Nein 2.11.1 Gibt es eine Position / Aktivität, die Ihre Beschwerden kurzzeitig verbessert? Wenn ja, mit welchen?*(z.B. Aktivität, Bewegung, Ruhe, Stehen, Sitzen, Liegen, Gehen, Tragen, Tageszeit, etc.)2.12 Gibt es eine Position / Aktivität, die Ihre Beschwerden kurzzeitig verschlechtert?* Ja Nein 2.12.1 Gibt es eine Position / Aktivität, die Ihre Beschwerden kurzzeitig verschlechtert? Wenn ja, bei welchen?*(z.B. Aktivität, Bewegung, Ruhe, Stehen, Sitzen, Liegen, Gehen, Tragen, Tageszeit, etc.)2.13 Haben Sie Ihre Beschwerden Permanent / mit Unterbrechungen?*Zutreffendes bitte ankreuzen Permanent mit Unterbrechungen 2.14 Beschreiben Sie Ihre Beschwerden:*Zutreffendes bitte ankreuzen gleich bleibend besser werdend verschlechternd 2.15 Haben Sie Schmerzen beim:*Mehrfachantworten sind möglich. Bitte Zutreffendes ankreuzen Husten Niesen Pressen Schlucken 2.16 Haben Sie Gang-, oder Gleichgewichtsstörungen?*Zutreffendes bitte ankreuzen Ja Nein 2.17 Sind Sie schwanger?*Zutreffendes bitte ankreuzen Ja Nein 2.18 Hatten Sie in der Vergangenheit Geburten?*Zutreffendes bitte ankreuzen Ja Nein 2.18.1 Wann? Spontan oder Kaiserschnitt?*2.19 Leiden Sie unter Schwindel, Übelkeit, Kopfschmerzen, Ohnmachtsanfällen oder Schluckstörungen?*Zutreffendes bitte ankreuzen Ja Nein 2.19.1 Welche der o. g. Leiden haben Sie?* Schwindel Übelkeit Kopfschmerzen Ohnmachtsanfällen Schluckstörungen 2.20 Haben Sie eine der folgenden Erkrankungen: Diabetes, Rheuma, Osteoporose?*Zutreffendes bitte ankreuzen Ja Nein 2.20.1 Welche der o. g. Erkrankungen haben Sie?* Diabetes Rheuma Osteoporose 2.21 Haben Sie Probleme mit den inneren Organen (Sodbrennen, Verstopfungen, etc.)?* Sodbrennen Verstopfungen keine Andere Probleme mit inneren Organen 2.21.1 Welche anderen Probleme mit den inneren Organen haben Sie?*2.22 Haben Sie weitere Erkrankungen (z.B. Bluthochdruck, Fieber, Unwohlsein, Blutgerinnungsstörung, Schilddrüsenüber-, unterfunktion, HIV.)?*Zutreffendes bitte ankreuzen Ja Nein 2.22.1 Wenn ja, welche weiteren Erkrankungen haben Sie?*2.23 Nehmen Sie momentan Medikamente / Hormone ein?*Zutreffendes bitte ankreuzen Ja Nein 2.23.1 Wenn ja, welche Medikamente / Hormone nehmen Sie ein?*2.24 Hatten Sie jemals einen Tumor, oder eine Krebserkrankung?*Zutreffendes bitte ankreuzen Ja Nein 2.25 Haben Sie nachts Schmerzen?*Zutreffendes bitte ankreuzen Ja Nein 2.26 Hatten Sie in den vergangenen Wochen unerwartet abgenommen, nächtliches Schwitzen, Abgeschlagenheit?*Zutreffendes bitte ankreuzen Ja Nein 2.27 Hatten Sie in der vergangenen Woche Fieber?*Zutreffendes bitte ankreuzen Ja Nein 2.28 Leiden Sie unter häufigen Infekten (mehr als 5 Infekte pro Jahr)?*Zutreffendes bitte ankreuzen Ja Nein 2.29 Fühlen Sie sich psychisch belastet und / oder gestresst?*Zutreffendes bitte ankreuzen Ja Nein 2.30 Ist ihr Schlaf ausreichend / erholsam?*Zutreffendes bitte ankreuzen Ja Nein 2.31 Haben Sie sonstige Beschwerden, welche mit den Hauptbeschwerden nicht im Zusammenhang stehen ( Seh-, Sprech-, Hörprobleme, Inkontinenz, Hilfsmittel, etc) ?*Zutreffendes bitte ankreuzen Ja Nein 2.31.1 Wenn ja, welche sonstigen Beschwerden haben Sie, die nicht im Zusammenhang mit den Hauptbeschwerden stehen?*2.32 Welche Maßnahmen zur Diagnostik / Therapie wurden bisher durchgeführt?*Zutreffendes bitte ankreuzen Keine Welche: 2.32 Welche Maßnahmen zur Diagnostik / Therapie waren das?* Röntgen Computertomographie Kernspintographie (MRT) Spritze Massage Physiotherapie Blutbild Andere Maßnahmen 2.32.1 Wenn ja, welche anderen Maßnahmen wurden bisher durchgeführt?*2.32.2 Upload Unterlagen*(z.B. Überweisung, Arztbericht, OP-Bericht, etc.) Ziehe Dateien hier her oder Wähle Dateien aus Akzeptierte Dateitypen: jpeg, jpg, png, pdf, Max. Dateigröße: 10 MB, Max. Dateien: 10. 2.33 Was sind Ihre Erwartungen und Ziele für die Therapie:3. SchlussbestimmungenAusfallgebühr / Terminabsage* Hiermit bestätige ich die Kenntnisnahme des vorliegenden Sachverhaltes.Vereinbarte Behandlungstermine sind spätestens 24 Stunden vorher abzusagen. Für kurzfristig abgesagte oder versäumte Termine müssen wir Ihnen die Kosten für den uns dadurch entstandenen Schaden privat in Rechnung stellen!Datenschutzerklärung* Hiermit bestätige ich die Kenntnisnahme der vorliegenden Datenschutzerklärung.Ich bin einverstanden, dass durch die Praxis Physiotherapie Oberneuland GbR und/oder Physio FIT GbR Kühtmann & Brandt, Mühlenfeldstraße 33c, 28355 Bremen meine Daten zu folgenden Zwecken erhoben, verarbeitet und genutzt werden: Zur Pflege der Kontaktdaten, der Erfüllung des Behandlungsvertrags, zur Abrechnung erbrachter Leistungen mit Krankenkassen, Abrechnungsstellen oder dem Patienten, zur therapeutischen Dokumentation, zum Erstellen von Behandlungsberichten und Arztbriefen sowie zur Abrechnung erbrachter Leistungen. Zu diesen Zwecken können Ihre Daten an den überweisenden Arzt, die Krankenkasse und/oder die Abrechnungsstelle weitergegeben oder werden. Dort werden diese ebenfalls zu folgenden Zwecken verarbeitet und genutzt: Zur Pflege der Kontaktdaten, zur Abrechnung erbrachter Leistungen mit Krankenkassen, zur therapeutischen Dokumentation. Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die im Rahmen der vorstehenden genannten Zweck erhobenen persönlichen Daten meiner Person unter Beachtung des DSGVO und des BDSG erhoben, verarbeitet, genutzt und übermittelt werden. Die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner Daten auf freiwilliger Basis erfolgt und dass ich mein Einverständnis verweigern mit der Folge, dass der Behandlungsvertrag nicht erfüllt werden kann/nicht zustande kommt und die Behandlung mit der Krankenkasse nicht abgerechnet werden kann. Ich bin jederzeit berechtigt, Auskunft über die zu meiner Person gespeicherten Daten zu verlangen. Ich bin jederzeit berechtigt, die Berichtigung, Löschung oder Sperrung einzelner Personen bezogener Daten zu verlangen. Ich bin jederzeit berechtigt, mit Wirkung für die Zukunft diese Einwilligungserklärung zu widerrufen. Im Falle des Widerrufs, ist der Widerruf zu richten an: Praxis: Physiotherapie Oberneuland GbR Kühtmann & Brandt Mühlenfeldstr 33c 28355 Bremen 0421 33004970 info@physiotherapie-oberneuland.com Im Falle des Widerrufs werden meine Daten nach Ablauf gesetzlicher Fristen und falls solche nicht mehr zu beachten sind, mit dem Zugang der Willenserklärung der Praxis gelöscht. Die Praxis wird meinen Widerruf an die o. g. Dritten weiterleiten, die ihrerseits dann meine Daten löschen.Ort*Datum* TT Punkt MM Punkt JJJJ Unterschrift*PhoneDieses Feld dient zur Validierung und sollte nicht verändert werden.
